Atualização 2011: Novos padrões da American Diabetes Association para cuidados de pessoas com Diabetes

Em janeiro de cada ano, a American Diabetes Association publica uma revisão dos padrões e recomendações para os cuidados médicos de pessoas com diabetes. Este nosso artigo resume os principais tópicos abordados na publicação Standards of Medical Care in Diabetes – 2011.

Critérios atuais para o diagnóstico do diabetes

Não houve modificações quanto aos critérios recomendados para o diagnóstico do diabetes em relação a 2010. Assim, os seguintes critérios foram revalidados para fins diagnósticos: A1C ≥ 6,5%; glicemia de jejum ≥ 126 mg/dL; glicemia pós-prandial de 2 horas ≥ 200 mg/dL durante teste oral de tolerância à glicose, com a utilização de uma carga de 75 g de glicose em água; glicemia ao acaso ≥ 200 mg/dL, na presença de sintomas clássicos de hiperglicemia.

Rastreio para diabetes em indivíduos assintomáticos

O teste de rastreio para a detecção de diabetes tipo 2 (DM2) e para a avaliação do risco futuro para diabetes em pessoas assintomáticas deve ser considerado em adultos de qualquer idade que apresentem sobrepeso ou obesidade (IMC ≥ 25 kg/m2 e que apresentem um ou mais dos fatores de risco para diabetes. Em pessoas que não apresentem fatores de risco, os testes de rastreio devem ser iniciados aos 45 anos de idade.

Detecção e diagnóstico de Diabetes Mellitus Gestacional (DMG)

Teste de rastreio para DM2 não diagnosticado deve ser realizado na primeira consulta de pré-natal nas gestantes com fatores de risco, utilizando critérios padrão para diagnóstico. Em gestantes cuja presença do diabetes é desconhecida, os testes de rastreio devem ser iniciados entre as semanas 24 e 28 de gestação, utilizando-se o teste oral de tolerância à glicose com 75 g. o diagnóstico de DMG é confirmado quando qualquer dos valores seguintes de glicemia for atingido: glicemia de jejum ≥ 92 mg/dL; glicemia pós-prandial de 1 hora ≥ 180 mg/dL; ou glicemia pós-prandial de 2 horas ≥ 153 mg/dL.

Deve-se reavaliar a possível persistência do diabetes entre as semanas 6 e 12 do período pós parto. Mulheres com história de DMG devem ser reavaliadas para a presença de diabetes a cada 3 anos.

Prevenção do diabetes tipo 2

Pacientes com tolerância diminuída à glicose, glicemia de jejum alterada e A1C entre 5,7% e 6,4% devem ser encaminhados para um programa de perda de 7% do peso corpóreo, associado a um aumento da atividade física para, pelo menos, 150 minutos/semana de atividade física moderada, como a caminhada, por exemplo.

A terapia preventiva com metformina pode ser considerada em pacientes com maior risco de desenvolver diabetes, tais como aqueles com múltiplos fatores de risco e progressão da hiperglicemia (A1C ≥ 6,0%) apesar das intervenções no estilo de vida.

Monitorização glicêmica

A automonitorização glicêmica deve ser realizada 3 ou mais vezes por dia em pacientes que utilizam múltiplas injeções diárias de insulina ou que utilizem bomba de insulina. Em pacientes com uso menos frequente de insulina ou que estejam apenas com terapia nutricional, a automonitorização pode ser um guia bastante útil para o sucesso da terapia.

É fundamental a educação do paciente quanto à prática adequada da automonitorização. A monitorização contínua da glicose (MCG) juntamente com esquemas intensivos de insulinoterapia podem ser úteis para a redução da A1C em pacientes com diabetes tipo 1 (DM1) após os 25 anos. Embora a evidência de redução de A1C seja menos expressiva para crianças, adolescentes e adultos jovens, a MCG pode ser útil para esses grupos.

Testes de hemoglobina glicada (A1C)

Os testes de A1C devem ser realizados pelo menos 2 vezes ao ano em pacientes com controle estável e na frequência de 4 vezes ao ano em pacientes com alterações na terapêutica ou que não estejam atingindo as metas glicêmicas recomendadas.

A utilização de testes rápidos para a avaliação da A1C no local de atendimento com a utilização de sangue capilar (por exemplo, o teste “A1C Now”) permite resultados em apenas 5 minutos e promove decisões mais precisas e mais pontuais sobre as alterações terapêuticas necessárias.

Metas glicêmicas em adultos

A redução da A1C para níveis abaixo ou ao redor de 7,0% demonstrou reduzir as complicações microvasculares e neuropáticas do diabetes e, se implementada logo após o diagnóstico de diabetes, pode também promover a redução, em longo prazo, da doença macrovascular.

Portanto, a meta de A1C para a maioria das pessoas adultas e não grávidas é de <7,0%. Metas menos rígidas de A1C podem ser apropriadas para pacientes com uma história de hipoglicemia severa, expectativa de vida limitada, complicações micro e macrovasculares avançadas, condições extensivas de comorbidades, entre outras.

Conduta na hipoglicemia

Glicose na dose de 15 a 20 gramas é o tratamento preferencial para indivíduos conscientes com hipoglicemia, embora qualquer forma de carboidrato que contenha glicose possa ser utilizado. Se após 15 minutos a glicemia não estiver normalizada, o tratamento deve ser repetido.

Tão logo a glicemia retorne ao normal é recomendado o consumo de uma refeição ou lanche para prevenir recorrência da hipoglicemia. O glucagon deve ser prescrito para todos os indivíduos significante de hipoglicemia severa. Não só os profissionais de saúde como também os familiares devem ser instruídos quanto à correta administração de glucagon.

Indivíduos com hipoglicemia não percebida ou um ou mais episódios de hipoglicemia severa devem ser orientados a aumentar suas metas glicêmicas para evitar a repetição dos episódios de hiperglicemia.

Indicações para a cirurgia bariátrica

A cirurgia bariátrica deve ser considerada para adultos com IMC > 35 kg/m2 e diabetes tipo 2, especialmente se o diabetes e as comorbidades associadas forem de difícil controle através da terapia farmacológica e de estilo de vida. Pacientes com DM2 submetidos à cirurgia bariátrica necessitam suporte de estilo de vida e supervisão médica durante toda a vida.

Embora alguns estudos tenham demonstrados benefícios glicêmicos da cirurgia bariátrica em pacientes com DM2 e IMC entre 30 a 35 kg/m2, não há no momento evidência suficiente para uma recomendação genérica deste tipo de cirurgia em pacientes com IMC < 35 mg/m2, exceto em condições experimentais de estudo clínico.

Fonte: http://www.diabetes.org.br/colunistas-da-sbd/debates/1627-atualizacao-2011-novos-padroes-da-american-diabetes-association-para-cuidados-de-pessoas-com-diabetes-

Métodos diferentes para a Hemoglobina Glicada

Dentre os teste de hemoglobina glicada que fizemos com Julia, um deles veio muito além do que podíamos imaginar para o bom controle que estavamos vendo no aparelho... Achamos estranho, mas, por costume, como já tinhamos aquele conceito pré formado que quando fazíamos o teste da Hemoglobina Glicada, os valores de referência ideal para a idade de Julia era entre 7% e 8%, nem prestamos atenção aos valores referência que vieram junto com o exame...

O que não sabíamos era que existia várias formas de se fazer a Hemoglobina Glicada (vários métodos) e que cada método tem um valor referência diferente, e que o exame que tinha sido feito não era a Hemoglobina Glicada A1c de costume...

O laboratório tinha errado o pedido e não tinha especificado A1c, assim eles usam outro método em que o valor referência está entre 6 a 8,3%, ou seja, tem uma tolerância bem maior...

Como não levamos o exame para a endócrino pediatra da Júlia ver só informamos o valor, ela não percebeu o erro do laboratório... Só na Hemoglobina seguinte (que o mesmo laboratório errou novamente), quando levamos para a Susana ver é que ela percebeu o erro e refizemos o exame, desta vez, A1c de verdade...

Nem preciso dizer que, depois de ter feito as devidas reclamações (que não adiantaram em nada), abandonei esse laboratório e estamos fazendo os exames desde então em um muito melhor....

Pesquisei para ver o que achava sobre assunto para colocar aqui, e achei esse textinho aí em baixo... Espero que ajude vcs a não cometerem o mesmo erro que nós...

Para que serve o teste da hemoglobina glicosilada?

O teste da hemoglobina glicosilada ou hemoglobina glicada ou glicohemoglobina ou HbA1C era praticamente desconhecido há 10 anos. Hoje, ele é utilizado para saber se o diabetes está bem controlado ou não.

O teste da hemoglobina glicosilada informa qual foi a média de todas as glicemias nos últimos três a quatro meses. É um exame que requer apenas uma gota de sangue e pode ser feito em qualquer horário do dia, estando o paciente em jejum ou não. Isso é muito importante, porque o exame não terá o seu resultado modificado caso o paciente tenha feito uma dieta correta nos dias anteriores à coleta ou tenha feito exercícios físicos recentemente. 

O exame da hemoglobina glicosilada, o qual chamaremos de HbG daqui para frente, pode ser feito tanto nos casos de diabetes do tipo 1 como do tipo 2.

A utilização desse teste ficou popular após a publicação de importantes estudos sobre relação entre o controle do diabetes e o surgimento de complicações. Os estudos mais importantes são o DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) e o UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study). Nesses estudos ficou clara a relação entre os níveis de HbG e o surgimento de algumas das complicações do diabetes – nefropatia, retinopatia e neuropatia. 

O que é hemoglobina glicosilada?

A hemoglobina é uma molécula de proteína que está dentro dos glóbulos vermelhos (hemácias) que são as células do sangue responsáveis por levar o oxigênio dos pulmões para o resto do corpo. Da mesma forma que todas as outras proteínas, a hemoglobina pode ligar-se a açúcares como a glicose. A ligação da glicose com a hemoglobina é chamada de glicosilação e é uma ligação irreversível. A taxa de formação de HbG é diretamente proporcional à concentração de glicose no sangue.

Se a glicemia esteve alta durante uma semana, mais hemoglobina ficará glicosilada e esse fato ficará na “memória” das hemácias até que a última delas tenha sido substituída por uma nova hemácia, que fará novas ligações com a glicose. O processo de substituição das hemácias é contínuo, mas o tempo médio de vida destas células é de cerca de três meses. Isso significa que o exame da hemoglobina glicosilada mostrará como foi o controle médio da glicemia nos últimos três meses.

Quanto mais glicose houver no sangue, mais hemoglobina ficará glicosilada. Uma pessoa que não é diabética tem cerca de 5% de hemoglobina glicosilada. Nos pacientes diabéticos, quanto maiores forem os níveis de glicemia, maior será a porcentagem de hemoglobina glicosilada. Por exemplo, se a glicemia média for de 120mg/dL, a HbG será de aproximadamente 6%. Em outro caso, se a glicemia média for de 330mg/dL, a HbG será de aproximadamente 13%.

A HbG é a mesma coisa que a A1C?

Todas as ligações de hemoglobina e glicose são consideradas glicohemoglobinas ou hemoglobinas glicosiladas. A hemoglobina A1C é uma hemoglobina específica porque a ligação da glicose e da hemoglobina ocorre apenas em um local da molécula de hemoglobina. Alguns métodos de laboratório medem todas as HbG juntas e outros medem apenas a A1C, porém todos fornecerão a mesma importante informação sobre os níveis médios de glicemia. É necessário sempre verificar quais são os valores normais de cada tipo de teste. Essa informação vem junto com o resultado do exame.

Para resolver o problema de interpretar resultados com valores diferentes seria necessário padronizar os métodos de realização dos exames. Várias associações de diabetes no mundo estão trabalhando para que isso aconteça no futuro.

O resultado do teste de HbG representa a “memória” da glicemia de quantos meses?

A vida-média das hemácias é de 90 dias. A HbG representa a memória da glicemia desse período.

Na verdade a HbG é uma média ponderada dos últimos três a quatro meses porque não ocorre uma substituição total das hemácias uma vez a cada quatro meses. A reposição é constante e uma pessoa tem ao mesmo tempo hemácias novas, de meia-idade e velhas.

O resultado da HbG é mais afetado pelos níveis mais recentes de glicemia do que pelos antigos. As glicemias dos últimos três a quatro meses contribuem com apenas 10% do resultado porque a maior parte das hemácias antigas já foi substituída. Os níveis de glicemia do último mês têm peso maior, cerca de 50% do resultado.

Essas características da hemoglobina glicosilada podem causar um desvio do resultado às vezes. Para evitar isso é importante que o exame seja feito a intervalos regulares, três ou quatro vezes por ano.

Qual a frequência para a realização do exame?

A hemoglobina é uma molécula de proteína que está dentro dos glóbulos vermelhos (hemácias) que são as células do sangue responsáveis por levar o oxigênio dos pulmões para o resto do corpo. Da mesma forma que todas as outras proteínas, a hemoglobina pode ligar-se a açúcares como a glicose. A ligação da glicose com a hemoglobina é chamada de glicosilação e é uma ligação irreversível. A taxa de formação de HbG é diretamente proporcional à concentração de glicose no sangue.Se a glicemia esteve alta durante uma semana, mais hemoglobina ficará glicosilada e esse fato ficará na “memória” das hemácias até que a última delas tenha sido substituída por uma nova hemácia, que fará novas ligações com a glicose. O processo de substituição das hemácias é contínuo, mas o tempo médio de vida destas células é de cerca de três meses. Isso significa que o exame da hemoglobina glicosilada mostrará como foi o controle médio da glicemia nos últimos três meses.Quanto mais glicose houver no sangue, mais hemoglobina ficará glicosilada. Uma pessoa que não é diabética tem cerca de 5% de hemoglobina glicosilada. Nos pacientes diabéticos, quanto maiores forem os níveis de glicemia, maior será a porcentagem de hemoglobina glicosilada. Por exemplo, se a glicemia média for de 120mg/dL, a HbG será de aproximadamente 6%. Em outro caso, se a glicemia média for de 330mg/dL, a HbG será de aproximadamente 13%.Veja na tabela abaixo alguns valores médios de glicemia e sua correspondência em HbG.

Se a HbG pode mostrar como foi o controle da glicemia durante vários meses, por que é necessário fazer exames de glicemia todos os dias?

Isso funciona mais ou menos como uma temporada de futebol. A HbG é a soma de pontos de todos os jogos que vai decidir qual o melhor time no final e a glicemia de jejum é o resultado de uma das partidas.

A glicemia de jejum é importante para que sejam tomadas decisões no dia-a-dia, como modificar as refeições, exercitar-se mais ou menos ou modificar a dose de insulina. 

Entretanto, é impossível fazer tantos testes por dia para ter uma idéia geral do controle em um período maior de tempo. Por exemplo, se um diabético do tipo 2 faz sua glicemia de jejum uma vez ao dia, antes do café da manhã, obtendo resultados em torno de 120mg/dL e seu exame da HbG mostra um resultado de 11%, isso quer dizer que, provavelmente, as glicemias após as refeições devem estar muito altas e a glicemia média deste paciente deve, na verdade, estar em torno de 270mg/dL. Esse paciente deve fazer modificações no seu esquema de tratamento e fazer testes de glicemia mais frequentes para melhorar o controle glicêmico. 

Vejamos outro exemplo: um paciente diabético do tipo 1 faz testes de glicemia três a quatro vezes por dia e obtém resultados bons, sempre em torno de 70 a 140 mg/dL, mas sua HbG é de 12% indicando uma glicemia média de 300mg/dL. Qual é o problema?

A situação deve ser avaliada. Raramente, alguma medicação pode modificar o resultado da HbG, aumentando-o. Algumas pessoas têm tipos diferentes de hemoglobina, que também falseiam o resultado. Anemias e perdas de sangue podem diminuir o valor da HbG. As situações mencionadas são raras, neste caso é mais provável que os testes de glicemia não sejam precisos, ou não estejam sendo lidos corretamente, ou que o glicosímetro tenha algum defeito.

Quais foram os resultados do DCCT e UKPDS em relação à HbG?

O propósito desses estudos foi determinar se o melhor controle metabólico diminuiria as complicações do diabetes.

O DCCT, realizado em diabéticos do tipo 1, mostrou que em pacientes que mantiveram uma HbG em torno de 7% houve redução da retinopatia (76%), proteinúria (34%), neuropatia (fazer caixa com as definições que estão no glossário) (69%) e hipercolesterolemia (34%). (fazer caixa com definição de hipercolesterolemia, conforme texto enviado para ser incluído no glossário)

O UKPDS, realizado em diabéticos do tipo 2, também mostrou redução de nefropatia (25%) e retinopatia (25%) nos pacientes que mantiveram a HbG próxima de 7%. 

VALOR ALTO DE HEMOGLOBINA GLICOSILADA É FATOR DE RISCO PARA COMPLICAÇÕES DO DIABETES 

Em qual nível deve ser mantida a HbG?

Para responder a essa pergunta são necessárias algumas considerações. Primeiro, valores dependem do método utilizado. O estudo DCCT adotou o HPLC como a metodologia de referência e os valores normais para esse método são 4.0 a 6.0%. 

Segundo, não existe um número que sirva para todos os pacientes. Pacientes diabéticos que conseguirem manter a HbG em torno de 7% certamente têm um bom controle metabólico e menor risco de complicações. A meta de tratamento deve ser atingir o valor mais baixo possível da HbG sem a ocorrência de hipoglicemias graves.

A HbG pode ser utilizada para diagnóstico e pesquisa de diabetes?

Até o momento, não existem dados conclusivos sobre esse assunto. O diagnóstico e pesquisa do diabetes são feitos por meio dos exames de glicemia de jejum e teste de tolerância oral à glicose. 

O que é e para que serve o teste da frutosamina?

A frutosamina refere-se a um nome genérico para a estrutura formada pela interação de glicose com amino grupos do aminoácido lisina presente na albumina e teoricamente representa a maioria das proteínas glicosiladas circulantes. A determinação da frutosamina dá uma idéia da média das glicemias nas últimas duas a três semanas, sendo um parâmetro de controle metabólico do paciente diabético, especialmente de gestantes diabéticas. É pouco sensível para diagnóstico de diabetes, diferindo da hemoglobina glicosilada por integrar os fenômenos de hiper ou hipoglicemia de um período mais curto. Os valores normais de referência são 205 a 285 micromol/L. Fonte: http://br.groups.yahoo.com/group/diabeticosbrasil/message/538

Hemoglobina Glicada

Ufa!!!!! Finalmente sairam os resultados dos exames da Júlia, e o estrago das doenças dos meses anteriores até que não foi tão grande!!! A hemoglobina dela deu 8%... 

Eu realmente depois de tanto perrengue e até corticoide tomado, fico um pouco aliviada de não ter passado dos 8....

Nunca tinha parado pra fazer uma análise real desses 3 anos de diabetes, nunca fiz um histórico de glicadas, e  nunca parei para analisar resultados de laboratórios, então resolvi fazer e fui arrumar as pastas dos exames da Júlia...

lógico que numa situação dessas não tem quem não pare para questionar seus métodos e responsabilidades... Sei que talvez possa ser um dos nossos grandes erros, mas desde o inicio disso tudo, nunca nos prendemos muito aos exames de laboratório... Sempre fomos muito preocupado com o dia-a dia e de viver um dia de cada vez...

Quando descobrimos, Julia foi diagnosticada com um simples exame de ponta de dedo, que logo de cara deu "HI", e o diagnóstico já estava na cara...  Não precisou ser hospitalizada e nem fazer exames complementares. Dali já começou a ser medicada, tomar a insulina e se adaptar com a alimentação e contagem de CHO...

Só fomos fazer os primeiros exames dela mais de 4 meses depois do diagnóstico, um pouco antes de nossa ida para São Paulo para uma consulta com Dr. Luiz Eduardo Calliari...

Aí Julia estava com uma Hemoglobina Glicada de 8,3%... 

O interessante desses primeiros exames dela é que os "Anti" deram todos ou negativos ou indeterminado... Nada afirmava que ela tinha Diabetes!!! E dizem que em Diabéticos, cerca de 98% aparecem algum marcador Positivo para algum dos anticorpos... Parece que minha pequena ficou entre os 2% restantes....

-Anti Tpo deu normal

- Anti Gliadina IGA, Anti Gliadina IGG, Anti Transglutaminase IGA, Anticorpo Anti IGG e Anti Endomisio deram negativos

- Anti ilhota deu Não reagente

- Anti insulina deu indeterminado

Na consulta com Dr. Calliari, já que estávamos em São Paulo e que os exames deram tão inconclusivos, cogitamos com ele a idéia de refazermos os exames no Laboratório Fleury, custaria caro, mas faríamos se fosse necessário... Ele muito sábio como é, nos disse que só se tivéssemos curiosidade de ter mais detalhes, pois para o tratamento escolhido para Julia e para seu diagnóstico o resultado de exames nada mudaria os procedimentos, o que importava para ela era realmente os sintomas Clínicos (coisa que Susana já tinha nos dito)... A curiosidade realmente não nos pegou e não refizemos os exames!!!!

Acho que por isso não me apego tanto a exames!!! Acho bom fazer por um controle e um histórico e para ajustes mais finos... A nossa rotina e cuidados diários e tentativas de ficar sempre na meta são muito mais importantes que qualquer exame...

Mas vou tentar ser mais cuidadosa com a frequência que fazemos as HbA1C da Júlia... Ano passado por exemplo, em vez de fazermos 4 vezes como seria o ideal (3 em 3 meses), fizemos apenas 2 vezes...

Aí está o histórico da Juju dos Ultimos 3 anos...

Abril 2008 - HbA1c de 8,3%

Agosto 2008 - HbA1c de 7,6%

Março 2009 - HbA1c de 8,5%

Julho 2009 - HbG (não é a A1c, os valores de referência são diferentes) - 10,5% - Assunto do próximo post

outubro 2009 - HbA1c de 8%

Janeiro 2010 - HbA1c de 7,8

Julho de 2010 - HbA1c de 7%

Janeiro 2011 - HbA1c de 8%

Esse vai e vem  de  Glicadas, muitas vezes desamina sim, mas temos que ter sempre a esperança que na próxima virá melhor... E assim a vida vai.....

No caso de Julia, com tanto descontrole, as coisas podiam ter sido piores....