Diabete e Emoções

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A Depressão em diabéticos é de 2 a 4 vezes mais freqüente que na população geral.


A Diabetes mellitus, aportuguezada para Diabetes Mellito e agora só Diabete, é um distúrbio do metabolismo que afeta primeiramente os açúcares (glicose e outros), mas que também tem repercussões importantes sobre o metabolismo das gorduras (lípides) e das proteínas. Muita gente pensa que diabetes é apenas um probleminha de açúcar alto no sangue. Infelizmente, não é bem assim.

A Diabete é uma doença que, hoje em dia, oferece boas possibilidades de controle, porém, se não for bem controlada, acaba produzindo lesões graves e potencialmente fatais, tais como o infarto do miocárdio, derrame cerebral, cegueira, impotência, nefropatia, úlcera nas pernas e até amputações de membros. Por outro lado, felizmente, quando bem controlada, as complicações crônicas podem ser evitadas e o paciente diabético pode ter uma qualidade de vida normal.
A causa dessa grave alteração do metabolismo dos açúcares na diabetes é conseqüência da produção e secreção insuficiente de insulina pelo pâncreas. A insulina é um hormônio que se encarrega de reduzir os níveis de glicose no sangue, é sintetizada no pâncreas por uma estrutura que se chama Ilhota de Langerhans. A causa da falência na produção ou no modo de atuação desse hormônio não é bem conhecida ainda, mas já se sabe que existem implicações genético-hereditários.
   A importância dos fatores hereditários foi suspeitada em estudos com gêmeos idênticos e com a árvore genealógica de pacientes com diabetes. Descobriram que a hereditariedade é um fator importante em ambos os tipos de diabetes. No diabetes tipo 1, há cerca de 50% de probabilidade de o segundo gêmeo vir a desenvolver essa condição, se o primeiro gêmeo já a tiver. Um filho de pai diabético tem 5% de probabilidade de desenvolver a doença. No caso da diabetes tipo 2, se um dos gêmeos idênticos aparecer com a doença, é virtualmente certo que ela vai também se manifestar no outro gêmeo.
Depressão e Diabete

Segundo o Dr. Marcio Versiani (citado por Sandra Malafaia), existem várias explicações para essa freqüente associação entre as duas patologias. Para ele, 20% da população em geral apresentam Depressão e os pacientes diabéticos têm ainda maior chance, pois o Diabete mexe com o equilíbrio hormonal podendo causar um estado depressivo. Em situações de estresse, também há um aumento na secreção de alguns hormônios, principalmente o cortisol, que age contra a insulina e ajuda a manifestar o diabetes (veja Suprarrenal e Estresse na seção Psicossomática).
A prevalência de Depressão em portadores de Diabete é cerca de 2 a 4 vezes maior que na população geral, podendo afetar até 30% dos diabéticos e uma metanálise confirmou o risco duplicado de Depressão em diabéticos, além de demonstrar que mulheres diabéticas têm um risco maior de depressão (28%) que homens diabéticos (18%) (Anderson e cols. 2003). Outros fatores de risco descritos são o estado civil solteiro, o menor nível educacional e dificuldades financeiras.
      
De fato, a Depressão no paciente diabético parece ser uma condição prevalente e universal. A etiologia e fisiopatologia dessa comorbidade permanecem ainda desconhecidas, mas provavelmente, trata-se de uma condição bastante complexa. Existem fatores biológicos, genéticos e psicológicos envolvidos nessa questão. Foram identificadas diversas anormalidades neuroendócrinas e de neurotransmissores comuns à Depressão e a Diabete, transformando a Depressão em um potencial agente interativo com a diabetes em múltiplos níveis (Lustman et al, 2000).
Em termos práticos, é importante saber que as pessoas que tem diabetes e também são deprimidas sofrem muito mais do que as que têm apenas Diabete. Com a Depressão a qualidade de vida piora muito, os custos médicos bem mais elevados e há maiores possibilidade de complicações do diabetes, notadamente das doenças cardíacas.
Embora os dados na literatura sejam controversos, estudos recentes mostram que a Depressão agrava o curso da Diabete em vários aspectos. No paciente deprimido há, por exemplo, um pior controle da dieta, do uso da medicação, dos cuidados gerais cotidianos, levando a uma piora da qualidade de vida e da evolução da doença. Por outro lado, inversamente, o controle irregular da Diabete pode agravar a Depressão e prejudicar a resposta aos tratamentos antidepressivos (Lustman e Clouse 2005). Estudos sobre disfunção cognitiva em diabéticos controlados e não-controlados sugerem que os pacientes com bom controle glicêmico têm um risco menor para desenvolver déficits cognitivos ao longo do envelhecimento.
Conforme estudou Clouse (2003), constata-se que os efeitos protetores contra a doença coronariana naturais do sexo feminino, são diminuídos ou praticamente anulados na presença do Diabete. A incidência em dobro da Depressão nas pacientes diabéticas explicariam a altíssima prevalência de coronariopatias em mulheres com Diabete.
Há, sem dúvida, uma interação psicológica e comportamental entre o Diabete e a Depressão, e ambos passam a ser de controle mais difícil, aumentando os riscos das duas doenças. As complicações da Diabete dizem respeito aos problemas cardiovasculares, retinopatia diabética levando a cegueira, neuropatia, e a outras. Um dos inconvenientes de não se tratar a Depressão do diabético é o sintoma do desencantamento para com a vida, proporcionando assim uma baixa aderência ao tratamento do Diabete, controle inadequado dos níveis de açúcar no sangue, bebidas em excesso e aumento do risco de complicações da doença.
O início mais precoce da Diabete e o mau controle da glicemia aumentam o risco de Depressão e doença cerebrovascular levando a um impacto nas funções cognitivas com maior risco de declínio cognitivo ao envelhecer (Awad e cols. 2004).
Em nosso meio, Martins e cols (2002) estudaram a prevalência de Depressão em mulheres diabéticas na pós-menopausa em hospital do Rio Grande do Sul. Comparando 80 mulheres com diabetes e 45 mulheres sadias através do questionário de depressão de Beck, observaram que as mulheres diabéticas tinham uma prevalência 2,4 vezes maior de Depressão em comparação com as não diabéticas. Subdividindo o grupo das diabéticas naquelas com e sem Depressão, constataram que aquelas com Depressão apresentavam um pior controle do quadro de Diabete, com elevação de glicemia de jejum e de hemoglobina glicosilada.
Ricco e cols. avaliaram em 2000 a prevalência de Depressão em portadores de Diabete e hepatites virais de ambulatórios da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto, SP. Usando o questionário de Beck, encontraram sintomas de Depressão em 68% dos diabéticos e em 31% dos portadores de hepatites virais. Gilmer e cols. (2005) estudaram o impacto de doenças cardiovasculares, hipertensão arterial, depressão e valor da hemoglobina glicosilada (HbA1c) no custo do tratamento da Diabete.
Incidência de Depressão e Ansiedade na Diabete

A literatura existente sugere que Transtornos de Ansiedade estão associados com o hiperglicemia em pacientes diabéticos, tipo 1 ou 2, em 12 estudos de uma meta-análise realizada por Anderson e col. (2002). Dezoito estudos que envolveram uma população de 2584 diabéticos e 1492 sem diabetes encontraram 14% de ansiedade em não diabéticos contra 40% nos diabéticos (Grigsby, 2002).
Outra meta-análise realizada por de Groot em 2001, verificou que a Depressão foi associada significativamente com uma variedade de complicações da Diabete, tais como, a retinopatia diabética, nefropatia, neuropatia, complicações macrovascular e disfunção sexual, portanto, constatando uma associação significativa e consistente de complicações da Diabete e de sintomas depressivos.
No estudo de Anderson (2001) também se constata que a probabilidades de Depressão no grupo diabético foi duas vezes maior que aquela do grupo não-diabético. A prevalência de Depressão como comorbidade foi significativamente mais elevado nas mulheres diabéticas (28%) do que nos homens diabéticos (18%). Concluíram que a presença de Diabete dobra as probabilidades de Depressão. Igual resultado, mostrando que a Depressão é associada à hiperglicemia nos pacientes com diabetes tipo 1 ou tipo 2 foi confirmada por Lustman e cols. em 2000.
Segundo ainda Lustman e cols, em outro trabalho (1997), o Transtorno Depressivo estava presente em 15% a 20% dos pacientes com Diabete. Confirmando o curso da doença diabética, mesmo após o tratamento bem sucedido para depressão, e a Depressão apresenta recorrência em 80% desses casos.
Alguns Agravantes da Depressão e da Diabete

O diagnóstico de Depressão no paciente diabético é dificultado pela presença de vários sintomas físicos decorrentes do diabetes, os quais também podem ser indicativos de depressão. A perda de peso, as modificações do apetite, diminuição da libido e outros, são sintomas que podem ser referidos pelo paciente diabético sem que, necessariamente, ele esteja deprimido. Dessa forma, o exame clínico deve se concentrar nas queixas psíquicas, tais como, tristeza, desesperança, perda do prazer, sentimentos de culpa, autodepreciação, apatia, desinteresse, desânimo.
Primeiramente, a possibilidade de Depressão no paciente diabético não foge às regras da possibilidade de Depressão em outras pessoas não diabéticas, ou seja, devemos contar com o elemento constitucional e hereditário.
Em segundo, a própria situação existencial de uma pessoa que sofre uma doença crônica, algo limitante, é um fator facilitador para o estado depressivo. Essa situação existencial do diabético propensa à Depressão varia na medida das limitações impostas pela doença e, mais importante, agrava-se na proporção das complicações típicas da Diabete, como por exemplo, o comprometimento visual, renal, circulatório, etc.
Um dos atenuantes, entretanto, também é a maneira como médico aborda o paciente e conduz seu tratamento. Proporcionar condutas alternativas que minimizem as limitações, programas para melhoria da qualidade de vida, controle assíduo, explanações otimistas, terapias de grupo e vigilância continuada no controle da Depressão.
Lin e cols. (2004) fizeram um levantamento através de questionário sobre a influência de Depressão nos cuidados que o paciente tem com sua Diabete. Houve uma associação entre a Depressão e diminuição da atividade fisica, descuido com a dieta e menor adesão aos tratamentos medicamentosos com antidiabéticos orais, anti-hipertensivos e redutores de colesterol. Os autores concluem que os pacientes diabéticos e deprimidos apresentam menor iniciativa para cuidar corretamente de sua doença, negligenciando na adesão aos cuidados gerais de saúde e ao tratamento medicamentoso.
Fisiopatologia

A via fisiológica final e comum entre Diabete e Depressão seria o eixo hipotálamo-hipófise-supra-renal, o qual estaria muito sensível na resposta do organismo ao estresse, com aumento de liberação de glicocorticóides, catecolaminas e hormônio do crescimento e glucagon, os quais se contrapõem à ação da insulina. Haveria um estado de hiperglicemia induzido por esses fatores (Musselman e cols. 2003). O aumento do cortisol relacionado à depressão poderia ainda induzir à obesidade abdominal e à síndrome metabólica, fatores de risco para o diabetes (Brown e cols. 2004). Prestele e cols. (2003) aventam a hipótese de que a normalização do eixo hipotálamo-hipófise-supra-renal levaria à melhora dos sintomas depressivos e da Diabete.
Estudos de neuroimagem funcional demonstram que os pacientes com Depressão apresentam alterações no transporte de glicose no cérebro, levando a um prejuízo da entrada de glicose nas células (Musselman e cols. 2003). Estes e outros estudos demonstram que a depressão não é apenas uma conseqüência psicológica do diabetes, mas tem em comum com esta algumas alterações metabólicas relacionadas ao complexo metabolismo da glicose.
Tratamento de Manutenção

Os pacientes diabéticos e depressivos necessitam de tratamento continuado tanto para uma patologia quanto para outra. Lustman (1997) acompanhou por 5 anos 25 pacientes diabéticos, os quais tinham sido submetidos a um tratamento antidepressivo durante 8 semanas e considerados bem, segundo critérios do DSM-III-R, e uma escala da severidade do depressão.
Piette e cols. (2004) estudaram as necessidades de tratamento de portadores de Diabete com Depressão. Salientam que é necessário um monitoramento ativo de sintomas depressivos nesses pacientes, já que eles podem não distinguir sintomas depressivos de sintomas de Diabete.
Além disso, consideram importante conciliar o tratamento da depressão com o da Diabete, incluindo medidas de terapia cognitivo- comportamental, tanto para a Depressão como para a Diabete, de modo a melhorar tanto o quadro depressivo, como a Diabete. Atividade fisica deve ser incentivada, pois promove tanto a melhora do quadro depressivo, como auxilia na estabilização do quadro metabólico.
Houve recorrência da Depressão em 92% dos pacientes, com uma média de 4,8 episódios depressivos neste período de 5 anos. Nenhum deles havia tomado medicação de manutenção profilática, daí a necessidade de tratamento de manutenção e continuado.

FONTE : http://www.psiqweb.med.br/site/?area=NO/LerNoticia&idNoticia=36Ballone GJ - Diabetes e Depressão, in. PsiqWeb, Internet, disponível em http://www.virtualpsy.org/psicossomatica/diabetes.html, revisto em 2005.